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网友诉求:沧州盐山医保中心不给异地手术者报销

我于2018年10月23日在上海第六人民医院进行袖状胃切除手术,因为我有代谢综合征,月经不调,血糖高的症状,再加上本身有免疫性疾病,过敏性紫癜性肾炎,近两年因为代谢综合征有加重的趋势,出现了血尿,蛋白尿,尿酸高,少尿,一直吃药都没有好转!经过多方打听,上海能有效的治疗这种情况,所以在上海进行了手术,回到家乡沧州盐山县后于2019年12月4日在盐山县行政服务大厅医保窗口进行报销,所有材料都齐全,被接待的人告知最多半个月就会报销完毕,但是半月左右我电话咨询,对方改口说三个月才行。此后多次咨询,都以需要报销的人多来回应我。然而在2019年2月25号,我接到电话称审核没通过,原因是我病例中写道我有持续性的增重肥胖现象,说我为了减肥做手术!我对此表示不理解,我身体肥胖可以作为拒保的理由吗?我从小就胖,这么多年自己缴纳保险也没有人提过我胖就不能进行医保报销,而且我进行袖状胃切除术的原因也不是为了减肥,这个在病例中也有明确的标注,我手术的原因是代谢综合症和慢性胃炎等症状,但是咨询了相关部门也没给我一个满意的答复,和我们在同一医院进行手术的很多,回到家乡都得到了报销,盐山县行政服务大厅的人给我的答复是一个地方一个政策,可是和我们同样手术的有一个天津武清的,还有一个沧州沧县的都报销了,所以我不满意这种不公平待遇,但是作为一个普通老百姓也申诉无门,所以提交这份申请,希望有关部门能给我一个满意的答复,谢谢!

盐山县医保局 回复:

该同志于2018年10月21日至2018年10月29日在上海市第六人民医院减重外科住院治疗,完善术前检查直接行袖状胃成形术。

该同志2018年12月3日向我局提供有关住院资料,我局工作人员认真审核后认定此次住院医疗费用不属于医保报销范畴。并告知其本人,同时对政策做了解释。自2019年3月起,其分别向县纪委投诉、通过门户网站、沧州市市长信箱留言等方式反映该问题,我们都逐一做了回复。此后,本着对参保居民利益高度负责的原则,我局组成工作专班,对其住院病历重新进行研究和分析,并积极向市局专家组请示汇报,经市级和县级专家再次认定此次提供病历达不到代谢综合征诊断标准,该同志此次住院所做的袖状胃成形术,主治其肥胖症。按照《国家基本医疗保险诊疗项目范围》(劳社部发[1999]22号文件)规定:各种减肥、增胖、增高项目属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围,故其此次住院医疗费用按规定不予报销。


日期:2019-06-18

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受理信息

  • 编号:

    167890

  • 留言日期:

    2019-06-14

  • 回复用时:

    4天2小时

  • 处理状态:

    已办结

  • 受理部门:

    盐山县医保局

  • 办结用时:

    4天2小时

办理跟踪信息

  • 2019-06-18 15:42已办结。
  • 2019-06-18 14:04盐山县医保局申请办结。
  • 2019-06-18 13:59盐山县医保局回复。
  • 2019-06-18 13:53盐山县医保局已受理该留言。
  • 2019-06-14 11:18留言已转到盐山县医保局,等待部门受理。
  • 2019-02-28 14:46留言已转到沧州市医疗保障局,等待部门受理。

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